“腹痛+癫痫+低钠”是什么病？医生焦头烂额，没想到病人的尿液暴露了病因……

陷入第一印象误区……

来源 | 医脉通

作者 | 大瓜

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陷入第一印象误区

杨翠（化名）是个30岁的女性，从10岁左右就有发作性腹痛的毛病，不过据她所说，腹痛多能自行缓解。

一周前她再次出现腹痛、腹泻，但此次与以往不同，她在腹痛后5天出现了双下肢无力，而且双下肢无力逐步加重，已不能下床行走，更为可怕的是，她的双上肢也开始无力。

患者表现为急性起病的四肢对称性的软瘫，查体可见双下肢肌力3-级，双上肢肌力4级，没有颅神经体征，没有感觉平面等客观上的感觉障碍，没有大小便障碍，结合腹痛、腹泻的病史，第一诊断考虑急性格林巴利综合征。

格林巴利综合征在神经内科属于最常见的免疫相关的周围神经病，神经专科医生对此都比较熟悉，但治疗费用较高，作为一线治疗药物的免疫球蛋白，使用一天的费用就要接近4000-5000元，这还只是一种药的花费。

患者腰穿未见蛋白-细胞分离，肌电图表现为长度依赖性的运动轴索损伤，符合AMAN（急性运动轴索型格林巴利综合征）的表现，AMAN在中国等亚洲人种相对常见，也就是俗称的“中国瘫”或“北方瘫”，虽然腰穿脑脊液没有看的蛋白-细胞分离，但毕竟发病时间较早，尚未到1周，腰穿脑脊液也可以正常。

注意：此时医生的分析掉进了第一印象的误区，先从常见病分析没错，但从各个角度尽可能的为第一印象找理由和依据，而不做质疑和鉴别，就容易误诊。

02

治疗效果不佳，并出现新症状

免疫球蛋白用到了第4天，病人的症状却没有起色，更奇怪的是病人连续几天一直有腹痛，腹部CT也没有阳性发现。患者家属开始质疑医生的诊断与决策，医生们也感觉越来越棘手。

在入院1周后，患者突然出现四肢抽搐、口吐白沫、双眼上翻、瞳孔散大，抽搐持续2分钟左右缓解，很显然患者出现了癫痫发作，格林巴利综合征是周围神经病，完全无法解释患者的癫痫发作。

而且患者入院后的几次生化结果都提示有低钠血症。患者的TPHA、RPR、HIV、ANA、抗磷脂抗体、以及血和脑脊液的NMDAR、AMPAR、LGI1、CASPR2、GABABR均阴性，病原微生物高通量宏基因组测序阴性。

腹痛+癫痫+格林巴利样表现+低钠血症，什么病可以把这些症状串在一起呢？

03

腹痛+癫痫+格林巴利样表现+低钠血症≈卟啉病

间断性腹痛+癫痫发作+格林巴利样表现+低钠血症，能够把这些看似不相关的症状连在一起的疾病，除了间歇性卟啉病很难再找到第二个，进一步诊断的方法也很简单，就是把患者的尿液拿到太阳下暴晒，尿色由黄变红，就支持卟啉病的诊断（见下图，尿液经过太阳暴晒由浅黄变为深红），如此简单和零成本的检查，医患双方都喜欢。

图源：作者供图

为了确诊，医院完善了卟啉病基因测序，发现患者携带羟甲基胆素合成酶（hydroxymethylbilane synthase，HMBS）基因杂合变异：HMBS chr11:118959008 NM_000190.Exon2 c.77G>Ap.(R26H)，其父亲为无症状杂合携带者。

提醒：腹痛伴有神经精神症状，除了卟啉病，还要鉴别线粒体神经胃肠型脑肌病，过敏性紫癜等。

急性间歇性卟啉病是由于卟啉在合成血红素的过程中，因卟胆原脱氨酶缺乏，导致血红素合成障碍和体内卟胆原聚集。卟胆原堆积在周围神经可引起格林巴利样表现，出现肢体无力，甚至呼吸机麻痹；卟胆原可堆积在大脑，刺激大脑皮层引起癫痫；刺激下丘脑诱发抗利尿激素分泌综合征，导致顽固性的低钠血症，卟胆原可影响胃肠道平滑肌引起腹部痉挛性疼痛。

卟啉病人在阳光下暴晒会形成严重伤害，光敏性毒素会腐蚀人的牙龈，牙齿因卟啉的沉积而变成褐色，卟啉病人缺乏血红素，所以要“吸血”补充，像极了惊悚小说里的吸血鬼。大蒜可以诱发并加重卟啉病患者的症状，出于自保的本能，卟啉病患者走向黑暗，嗜血，怕大蒜，加上特殊的外形，就有了吸血鬼的传说。

不过，不是所有的卟啉病人都有贫血，需要外源性补充，有些卟啉病人只有轻度的贫血，甚至没有贫血。

卟啉症是一组遗传性疾病，大多是常染色体显性遗传，不完全外显，患病率约为每 100,000人0.5-10人。某些药物，特别是具有P450代谢的药物，可以通过刺激血红素产生而诱发卟啉症发作，如：丙戊酸、苯妥英、巴比妥类药物、卡马西平和托吡酯等。其他已报告具有卟啉症致病性的神经学药物包括苯二氮卓类药物、雌激素、孕酮、某些麻醉剂和神经肌肉阻滞剂。

光敏性、深色尿液、腹痛和转氨酶升高是卟啉症的典型表现。高血压和心动过速很常见，因为交感神经系统激活会导致儿茶酚胺释放。神经系统表现的经典三联征包括以运动为主的周围神经病变、神经精神障碍和腹痛。典型的神经病变是一种急性或亚急性运动轴突神经病变，主要影响近端肌肉，通常手臂比腿部更严重。自主神经功能障碍会导致便秘和定位不明确的腹痛。

PRES 是迄今为止卟啉症中最常见的MRI异常。文献中报道的其他MRI发现包括脑桥中央髓鞘变性、脑回增强和可逆性压部病变综合征。

参考文献： 

[1] Spiritos Z, Salvador S, Mosquera D, Wilder J. Acute intermittent porphyria: current perspectives and case presentation. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:1443-1451.

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[4] Takata T, Kume K, Kokudo Y, et al. Acute intermittent porphyria presenting with posterior reversible encephalopathy syndrome, accompanied by prolonged vasoconstriction. Intern Med. 2017;56(6):713-717.

责编｜亦一 阿泰

封面图来源｜视觉中国

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